విషయ సూచిక:
వైకల్యం ఫంక్షన్ రిపోర్ట్ సోషల్ సెక్యూరిటీ అడ్మినిస్ట్రేషన్ జారీచేస్తుంది మీ వైకల్యం మరియు మీ రోజువారీ జీవితంలో ఉన్న ప్రభావాన్ని మెరుగుపరచడానికి. మీ అంగవైకల్యం ప్రయోజనం చెల్లింపులకు అర్హమైనదా అని నిర్ణయించడానికి మీ వైకల్య దరఖాస్తు మరియు వైద్య రికార్డులతో ఈ పత్రం ఉపయోగించబడుతుంది. పత్రం మాత్రమే నిర్ణయం కాదు, కానీ వైకల్యం నిర్ణయం స్పెషలిస్ట్ మీ వైకల్యం పూర్తి చిత్రాన్ని పూర్తి సహాయపడుతుంది.
దశ
డాక్యుమెంట్లో అన్ని సమాచారాన్ని ప్రింట్ చేయండి లేదా టైప్ చేయండి. పత్రం వీలైనంత స్పష్టంగా ఉందని నిర్ధారించుకోండి. మీరు లేదా మీ స్నేహితుడు లేదా కుటుంబ సభ్యుడు వంటి సహాయక రూపాన్ని ఈ రూపం పూర్తి చేయాలి. మీ డాక్టర్ లేదా నర్సు రూపం పూర్తి చేయకూడదు.
దశ
సాధ్యమైనంత ఎక్కువ ప్రశ్నలకు సమాధానాలు మరియు వివరణలు అందించండి. ఒక ప్రశ్న మీకు వర్తించకపోయినా లేదా మీకు సమాధానం ఇవ్వబడకుంటే మీకు అందించబడిన ప్రదేశంలో "వర్తించదు" లేదా "తెలియదు" అని మీకు తెలియకుంటే. అయితే సాధ్యమైనంత ప్రతి ప్రశ్నకు సమాధానం ఇవ్వండి.
దశ
వాస్తవ ప్రశ్నలో మీరు గది నుండి రమ్మని ఉంటే, ఎనిమిదవ పేజీలోని ఏదైనా అదనపు సమాచారాన్ని అందించండి. ప్రతి పేజీ ఈ ప్రశ్నకు అనుగుణమైన ప్రశ్న సంఖ్యతో ప్రతి వివరణను గుర్తించండి.
దశ
ఇంటిలో మరియు సామాజిక అమరికలలో మీ వైకల్యం మీ దైనందిన జీవితాన్ని ఎలా ప్రభావితం చేస్తుందనే ప్రశ్నలకు క్లుప్త కానీ క్షుణ్ణంగా వివరణలు అందించండి. ఉదాహరణకు, ప్రశ్నకు ఐదు; "మీ అనారోగ్యాలు, గాయాలు లేదా పరిస్థితులు మీ పనిని ఎలా పరిమితం చేస్తాయి, మీ జవాబు మీరు ఎలా పని చేయలేరనే దానితో సంబంధం కలిగి ఉండాలి మరియు మీ వైకల్యం మీ జీవితంలోని ఇతర ప్రాంతాలలో ఎలా వృద్ధి చెందుతుందో కాదు.
దశ
ఏవైనా దుష్ప్రభావాలను కలిగించే మీ అనారోగ్యం, గాయం లేదా పరిస్థితి (లు) కారణంగా తీసుకునే మందుల జాబితాను అందించండి. మీరు తప్పనిసరిగా దుష్ప్రభావం (లు) కారణమవ్వాలి. మీ వైకల్యానికి సంబంధించని పక్షానికి సంబంధించిన దుష్ప్రభావాలకు లేదా సమస్యలకు కారణమయ్యే ఏ మందులను మీరు జాబితా చేయవలసిన అవసరం లేదు.
దశ
రూపం ముగిసిన దరఖాస్తుదారు యొక్క రూపం మరియు చిరునామా మరియు ఇమెయిల్ చిరునామా (అవసరమైతే) యొక్క ముద్రించిన పేరును అందించండి. రూపం పూర్తి వ్యక్తి అభ్యర్థి ఉండాలి లేదు. పేరు మరియు చిరునామా సమాచారం తప్పక చేర్చాలి లేకపోతే డాక్యుమెంట్ అసంపూర్తిగా పరిగణించబడుతుంది.